O grande desafio atual da cirurgia plástica: "ptose mamária"

A ptose mamária é a discrepância entre o volume mamário e seu envelope cutâneo, ou seja, a diferença entre conteúdo e continente. O tratamento das ptoses mamárias remontam há quase 120 anos, quando os primeiros cirurgiões começaram a desenvolver técnicas cirúrgicas visando sua correção. Incontáveis técnicas e táticas foram idealizadas, alcançando-se melhores e piores resultados, mas até hoje com número alto de complicações, o que nos leva a concluir que estamos distantes de uma técnica ideal e de consenso.

A ptose mamária é um distúrbio estético e anatômico caracterizado pela descida da mama por relaxamento dos tecidos de sustentação. Está entre as manifestações mais indesejadas e que levam as pacientes à procura de cirurgião plástico.

O grau de ptose pode estar vinculado à falência das fibras elásticas cutâneas por uma relação direta, sem ainda a compreensão de como estas duas variáveis de relacionam.

Mesmo as classificações propostas por inúmeros cirurgiões, com a intenção de ordenar os vários tipos de ptose e, consequentemente, auxiliar na confecção de táticas cirúrgicas de correção, têm várias discordâncias entre si, mostrando o quão complexo e difícil é o entendimento da matéria, ou do caso, ou do tratamento da ptose.

O objetivo das manobras cirúrgicas, em uma análise simplista, é a obtenção de melhora da forma, da simetria e do volume, mas, ao nos debruçarmos sobre todas as variantes que compõem o quadro clínico da flacidez e perda da forma mamária, compreendemos que a trajetória do cirurgião, neste sentido, ainda é longa, e que, atualmente, cada um tem um entendimento diferente com qual técnica mais se adapta, e com qual terá mais chances de bons resultados.

A mastopexia, que é o nome técnico das cirurgias que visam a melhora da flacidez mamária, tem se tornado cada vez mais frequente na prática diária do cirurgião plástico, mas, no entanto, apresenta ainda incidência importante de resultados inadequados e reoperações.

O que se tem observado ao longo dos anos, quando próteses mamárias são utilizadas associadas no plano cirúrgico, ,é o aumento cada vez maior dos volumes dos implantes utilizados, fator que pode contribuir para o retorno da ptose no pós-operatório. Soma-se a isto níveis maiores de exigências das pacientes, influenciados por supostos "bons" resultados na internet e mídias sociais, cobrando resultados cada vez melhores.

Os fatores que ocasionam a flacidez e a queda das mamas são múltiplos e ainda não totalmente conhecidos, geralmente de origem multifatorial. Se a paciente ganha peso, a mama ganha volume e cai; se emagrece a pele fica flácida e causa o efeito chamado de rippling, que são ondulações na pele devido à atrofia do subcutâneo. Há também fatores genéticos, hormonais e alimentares. É impossível, portanto, prever se ocorrerá, e em que intensidade pode acontecer o retorno da flacidez após uma cirurgia.

Nos primeiros meses após uma cirurgia ocorre um inchaço imediato normal nos processos de cicatrização, os que as pacientes adoram, mas ele é temporário e dura poucos meses, variando de caso a caso. Após a eliminação desse edema, haverá uma acomodação natural dos tecidos, que, em muitos casos, pode fazer desaparecer todo o benefício obtido com a cirurgia.

Como dissemos, tal fato não pode ser previsto e o médico não tem controle sobre ele.

O cirurgião plástico é, de certa forma, um escultor e o resultado que ele entrega é aquele observado ainda na sala de cirurgia e após alguns meses. As transformações e efeitos degenerativos que podem acontecer a partir daí fogem ao seu controle. Por isso a tendência à flacidez e queda das mamas tem se tornado um desafio para a cirurgia plástica, e que tem exigido mais casos de reintervenções cirúrgicas.

Há uma corrente, adotada por alguns cirurgiões, que defende a colocação das próteses no plano submuscular argumentando como vantagens a sustentação do peso dos implantes e dissimulação do contorno dos mesmos, mas, por outro lado, a dor pós-operatória é maior e dura mais, e tem-se maiores chances de deslocamento superior dos implantes e queda dos tecidos, deixando aspecto inestético com perfil em dupla bolha.

A colocação do implante no plano submuscular não é garantia de que a mama não vai sofrer ptose, pois a flacidez cutânea e da glândula mamária tem papel importante, provocando a queda do conjunto mamário comprometendo o resultado cirúrgico.

As alterações das fibras elásticas cutâneas são ocasionadas por falência ou ausência destas fibras e podem interferir na contratilidade, elasticidade e distensibilidade da pele. Alguns estudos sustentam que o processo de falência das fibras elásticas está relacionado ao processo de envelhecimento, à diminuição da vascularização da derme, podendo ocorrer simultaneamente e mais acelerada do que a degeneração das fibras do colágeno.

Diferentes técnicas e abordagens para a mastopexia com introdução de implantes mamários já foram propostas. Nos casos de vários fatores anatômicos alterados, as chances de retoques ou reintervenções aumentam, o que acaba trazendo imprevisibilidade no resultado cirúrgico.

A mastopexia vem sendo realizada em conjunto com o implante mamário. Porém, até o momento, não há consenso desta associação em mamas ptosadas. Sendo assim a associação de técnicas e uma rigorosa avaliação das características da paciente poderão otimizar a previsibilidade deste procedimento.

De qualquer modo, a ciência médica e a cirurgia plástica continuam em sua busca incansável por abordagens cirúrgicas que proporcionem resultados mais agradáveis e harmônicos, lutando entre outros, contra a imprevisibilidade e a imponderabilidade da natureza humana.